AMBULASI DINI

AMBULASI ISTIRAHAT DAN TIDUR

A. Prinsip Ambulasi Istirahat Dan Tidur
aman dan sesuai dengan. Body affigment
B. Tujuan
meningkatkan rasa nyaman dan aktivitas klien
C. Alat
brankar. kursi roda, tempat tidur, kursi
D. Macam- macam ambulasi istirahat dan tidur

a) Menggambarkan Dan Memperagakan Prosedur Membantu Pasien Untuk Duduk Di Tempat Tidur.
Prosedur:
Posisikan tubuh anda menghadap ke bagian kepala tempat tidur. Pcrtahankan kaki anda yang terjauh dari tempat tidur pada posisinya.
Kunci posisi di dekat lengan (pasien dan perawat)
Tahan pasien dengan lengan yang lain, angkat kepala dan leher.
Angkat pasien ke posisi duduk.sesuai posisi tempat tidur. Beri bantal untuk menopang dan kenyamanan.

b) Menggambarkan Dan Memperagakan Prosedur Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Atau Sebaliknya Ke Brankar.
Prosedur:
Pasien diangkat oleh tiga orang perawat.
Perawat I (paling tinggi) berdiri di bagian kepala
Perawat II berdiri di bagian pinggang
Perawat III berdiri di bagian kaki
Ketiganya berdiri pada sisi kanan
Lengan kiri perawat I di bawah kepala dan pangkal lengan pasien, lengan kanan di bawah bokong.( bila pasien gemuk, maka lengan kanan perawat I melalui badan pasien ke bawah pinggang, sehingga berpengangan dengan pergelangan tangan. kiri perawat II)
Lengan kiri perawat II di bawah pinggang, lengan kanan di bawah bokong.
Lengan perawat III, keduanya mengangkat seluruh tungkai.
Setelah siap, salah satu perawat memberi aba-aba untuk mengangkat bersama-sama.
Dengan langkah yang sama, mulai berjalan bersama-sama menuju ke teempat tidur/brankar yang telah disiapkan
Kemudian posisi diperbaiki dan selimut dipasang/dirapihkan.

c) Prosedur Mendudukan Klien Di Sisi Tempat Tidur.
Prosedur :
Posisikan klien miring menghadap perawat
Tinggikan kepala tempat tidur dan posisi perawat di kepala tempat tidur.
Letakkan tangan perawat di bawah bahu klien dan sokong kepala dan leher klien. Letakkan tangan yang lain di bagian pinggul klien.
n Gerakkan kaki ke pinggir tempat tidur. Tarik paha klien dan agak di putar sehingga kaki klien terjuntai ke lantai, secara bersamaan angkat bagian bahu sampai klien duduk.
Evaluasi respon klien

d) Prosedur Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Atau Di Kursi Roda
Prosedur :
Lakukan tindakan mendudukan klien di sisi tempat tidur.
Sangga, kedua aksila klien dengan kedua tangan dan letakkan kaki di depan dan di samping klien. Bantu klien berdiri.
Dekatkan klien ke kursi & tekuk kaki perawat untuk mendudukan klien.
Atur posisi klien agar nyaman dan sesuai body alligment



www.sbc-umroh.com/www.maknajiwa.blogspot.com/info bambang Hermanto hp:085669780103/08127924881

asuhan keperawatan

SAK BEDAH RSUDAM
POST OPERASI
DX : NYERI B.D GGN KULIT,JAR. & OTOT
INTVS :
1.KAJI LOKASI,KARAKTERISTIK,INTENSITAS NYERI
2.KAJI TTV
3.AJARKAN RILEKSASI & NAFAS DALAM
4. KOLABORASI ANALGETIK ULKUS DM
DX : GGN INTEGRITAS KULIT-OTOT B.D PROSES PENYEMBUHAN LAMA
INTVS :
1.KAJI KEADAAN LUKA
2.LAKUKAN PERAWATAN LUKA
3.MONITOR KADAR GULA DARAH
4.KOLABORASI KULTUR PUS OSTEOMILITIS
DX : GGN POLA AKTIVITAS B.D IMOBILISASI
INTVS :
1.KAJI KEMAMPUAN AKTIVITAS
2.ANJURKAN AKTIVITAS SESUAI KEMAMPUAN
3.ANJURKAN PARTISIPASI KELG.BANTU AKTVTS
4.BERI PENJELASAN TTG PENYKTNYA
HERNIA INGUINALIS & SCROTALIS
DX : GGN NYAMAN (benjolan pd inguinal,scrotum) B.D KANTONG HERNIA DI MASUKI VISERA USUS
INTVS :
1.KAJI ADANYA BENJOLAN
2.BERI POSISI TRENDELENBURG
3.BERI KOMPRES HANGAT PD BENJOLAN
4.KOLABORASI MUSCLE RELAXAN ILLEUS PARALITIK
DX : GGN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT B.D MUNTAH,INTAKE KURANG
INTVS :
1.KAJI KEB. CAIRAN & ELEKTROLIT
2.MONITOR TTV
3.PASIEN DI PUASAKAN SEMENTARA
4.KOLABORASI PSG NGT,INFUS & KATETERISASI VESIKOLITIASIS
DX : PERUBAHAN POLA ELIMINASI URIN B.D OBSTRUKSI SISTEM URINARIA
INTVS :
1.USAHAKAN URINE KELUAR DG BAIK
2.AMATI ADANYA HEMATURI
3.INTAKE CAIRAN 2500 – 3.000 CC
4.PERIKSA ADANYA OBSTRUKSI SAL.KEMIH
TETANUS
DX : KEBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D SPUTUM,SPASME OTOT PERNAFASAN
INTVS :
1.MONITOR IRAMA PERNAFASAN,RR
2.BANTU KELUARKAN LENDIR (SUCTION)
3.KAJI TINGKAT KESADARAN
4.BERI OKSIGEN BILA PERLU FRAKTUR
DX : GGN PERFUSI PERIFER B.D BERKURANGNYA ALIRAN DARAH AKIBAT TRAUMA JARRINGAN
INTVS :
1.OBSERVASI ADA/TIDAK NADI PERIFER
2.KAJI GGN MOTORIK /SENSORIK
3.PERTAHANKAN POSISI FRAKTUR
4.OBSERVASI ADANYA ISKEMIA BPH
DX : PERUBAHAN POLA ELIMINASI URIN B.D OBSTRUKSI SISTEM URINARIA
INTVS :
1.KAJI PENGELUARAN URINE & KATETER
2.AMATI ADANYA HEMATURI
3.INTAKE CAIRAN 2500 – 3.000 CC
4.ANJURKAN PERINEAL EXERCISE
CIDERA KEPALA
DX : GGN PERFUSI SEREBRAL B.D OEDEM CEREBRAL,PENINGKTAN TIK
INTVS :
1.PANTAU GCS
2.PANTAU TTV
3.BERI POSISI KEPALA LEBIH TINGGI 30 *
4.PANTAU INTAKE – OUTPUT CAIRAN COMBUSTIO
DX : RESIKO KURANGNYA VOL. CAIRAN B.D PERPINDAHAN CAIRAN VASKULER KE INTERSTISIAL,EVAPORASI
INTVS :
1.AWASI TTV,CVP,CRT & KEKUATAN NADI
2.MONITOR INTAKE –OUTPUT
3.AWASI PENGELUARAN URINE,WARNA,BJ NYA
4.KOLABORASI PASANG/PERTAHANKAN IVFD
1 APPENDICITIS
DX : NYERI ABDOMEN B.D OBSTRUKSI,PERADANGAN APP
INTVS :
1.KAJI LOKASI,KARAKTERISTIK,INTENSITAS NYERI
2.BERI POSISI SEMI FOWLER (KURANGI PENYB. INFEKSI)
3.JELASKAN PENYEBAB NYERI
4.KOMPRES ES DAERAH NYERI

www.sbc-umroh.com/www.maknajiwa.blogspot.com/info bambang Hermanto hp:085669780103/08127924881

ASUHAN KEPERAWATAN KLINIK

CARA MEMBUAT ASUHAN KEPERAWATAN KLINIS

A. PENGKAJIAN

 a. Data Dasar

     Mencakup identitas pasien secara lengkap yg dapat di kaji dari pasien,keluarga atau catatan medis/list pasien

b. Riwayat Penyakit

    1. Keluhan utama

        Keluhan utama adl kel yg paling di keluhkan saat pengkajian

        Keluhan utama hanya satu keluhan yg di tuliskan yg lain adl keluhan penyerta (jg du tulis di sini)

    2. Riwayat Penyakit Sekarang

        Tuliskan seluruh riwayat penyakit saat  ini ,dari mulai timbul keluhan sampai kondisi saat ini

        RPS harus mencakup PQRST,

    3. Riwayat Peny. Masa lalu

        Tuliskan riwayat penyakit yg pernah di derita sebelum sakit saat ini,riwayat peny. dahulu tidak berhub.

        dg penyaki yg ada sekarang

    4. Riwayat Peny.Keluarga

        Gali riwayat peny. keluarga separti yg di derita klien saat ini dan penyakit2 keturunan spt Hipertensi,DM 

       dll

c. Riwayat Psikososial dan Spiritual

    1. Konsep diri

        Perasaan selama di rawat di rumah sakit

    2. Support System

       Apakah ada dukungan orang lain yg mendorong kesembuhan peny.klien

   3. Komunikasi

       Apakah klien dapat berkomunikasi dg baik? kooperatif/ tidak sadar

   4. Sistem nilai dan kepercayaan

       Apakah klien sering menjalankan ibadah keagamaan

d. Pola Kebiasaan sehari hari

   apakah ada perbedaan pola sebelum dan saat sakit

  1. Pola nutrisi

  2. Pola Cairan

  3. Pola Eliminasi

  4. Pola Personal Hygiene

  5. Pola Istirahat dan tidur

  6. Pola Aktivitas dan Latihan

e. Pengkajian Fisik

  1. Pemeriksaan Umum

      Periksa kesadaran dan TTV

  2. Pemeriksaan fisik Persistem

      Kaji dg teliti setiap sistem dg inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi  tulis hasilnya baik normal maupun ada 

      kelainan.

     a. Sistem Penglihatan

     b. Sistem Pendengaran

     c. Sistem Pernafasan

     d. Sistem Kardiovaskuler

     e. Sistem Pencernaan

    f. Sistem Neurologi

   g. Sistem Integumen

      dll

f. Pemeriksaan Penunjang

  Tulis semua hasil dari pemeriksaan penunjang yg ada

  a. Hasil Laboratorium

  b. Hasil X Ray,CT Scan,BNO,dll tulis hasil

g. Penatalaksanaan Medis

  Tulis semua obat2an yg di pakai.Nama obat,dosis dan pemberiannya

h. Analisa Data

   Analisa data terdiri 3 hal yaitu :Problem,Etiologi dan Symptom(gejala)

i. Diagnosa Keperawatan

  Urutkan diagnosa keperawatan berdasar Prioritas masalah

  Masalah di prioritaskan berdasarkan tingkat kegawat daruratan/hal mana yg mengancam jiwa pasien

  Anda dapat memprioritaskan berdasarkan:

   * Airway... kaji apakah ada gangguan di jalan nafasnya?

   * Breating... kaji apakah ada gangguan di pola nafasnya?

   * Sirkulasi..kaji apakah ada gangguan dalam sirkulasi darah?

   * Disability...kaji apakah ada hal yg membuat klien selalu tergantung orang lain atau ggn fungsi tubuh?

www.maknajiwa.blogspo

t.com/info bambang Hermanto hp:085669780103/08127924881

AMBULASI DINI

AMBULASI ISTIRAHAT DAN  TIDUR

A.     Prinsip Ambulasi Istirahat Dan Tidur

aman dan sesuai dengan. Body affigment

B.     Tujuan

meningkatkan rasa nyaman dan aktivitas klien

C.     Alat

brankar. kursi roda, tempat tidur, kursi

D. Macam- macam ambulasi istirahat dan tidur

      a) Menggambarkan Dan Memperagakan Prosedur Membantu Pasien Untuk   Duduk Di Tempat Tidur.

          Prosedur:

n  Posisikan tubuh anda menghadap ke bagian kepala tempat tidur. Pcrtahankan kaki anda yang ter auh dari tempat tidur pada posisinya.

n  Kunci posisi di dekat lengan (pasien dan perawat)

n  Tahan pasien dengan lengan yang lain, angkat kepala dan leher.

n  Angkat pasien ke posisi duduk.sesuai       posisi tempat tidur. Beri bantal untuk menopang dan kenyamanan.

b) Menggambarkan Dan Memperagakan Prosedur Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Atau Sebaliknya Ke Brankar.

Prosedur:

n  Pasien diangkat oleh tiga orang perawat.

Perawat I (paling tinggi) berdiri di bagian kepala

Perawat II berdiri di bagian pinggang

Perawat III berdiri di bagian kaki

Ketiganya berdiri pada sisi kanan

n  Lengan kin perawat I di bawah kepala dan pangkal  lengan pasien, lengan kanan di  bawah bokong.( bila pasien gemuk, maka lengan kanan perawat I melalui badan pasien ke bawah pinggang, sehingga berpengangan  dengan pergelangan tangan. kiri perawat II)

n   Lengan kiri perawat II di bawah pinggang, lengan kanan di bawah bokong.

n  Lengan perawat III, keduanya mengangkat seluruh tungkai.

n  Setelah siap, salah satu perawat memberi aba-aba untuk mengangkat bersama-sama.

n  Dengan langkah yang sama, mulai berjalan bersama-sama menuju ke teempat tidur/brankar yang telah disiapkan

n  Kemudian posisi diperbaiki dan selimut dipasang/dirapihkan.

c) Prosedur Mendudukan Klien Di Sisi Tempat Tidur.

             Prosedur :

n  Posisikan klien miring menghadap perawat

n  Tinggikan kepala tempat tidur dan posisi perawat di kepala tempat tidur.

n  Letakkan tangan perawat di bawah bahu klien dan sokong kepala dan leher klien. Letakkan tangan yang lain di bagian pinggul klien.

n  Gerakkan kaki ke pinggir tempat tidur. Tarik paha klien dan agak di putar sehingga kaki klien terjuntai ke lantai, secara bersamaan angkat bagian bahu sampai klien duduk.

n  Evaluasi respon klien

d) Prosedur Memindahkan Klien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Atau Di Kursi Roda

Prosedur :

n     Lakukan tindakan mendudukan klien di sisi tempat tidur.

n   Sangga, kedua aksila klien dengan kedua tangan dan letakkan kaki di depan   dan di samping klien. Bantu klien berdiri.

n    Dekatkan klien ke kursi & tekuk kaki perawat untuk mendudukan klien.

n    Atur posisi klien agar nyaman dan sesuai body alligment

www.sbc-umroh.com/www.maknajiwa.blogspot.com/info bambang Hermanto hp:085669780103/08127924881

ASUHAN KEPERAWATAN

    Cara dokumentasi proses keperawatan

    Pendokumentasi pengkajian

1. Pengumpulan data

                Data yang dikumpulkan dimencakup data tentang  biopiskososial dan spiritual dari klien, data yg berhubungan dg masalah klien serta data tentang faktor-faktor yang berhubungan dg klien seperti data tentang kluarga, lingkungan yang ada.

                “Dalam pengumpulan data perangkat atau format dapat disesuaikan dengan kebutuhan klien “

Pengumpulan data dapat dilakukan dg cara: 

                1. Wawancara

                2. Observasi

                3. Konsultasi dg spesialis bagian yg  

                    mengalami gangguan

                4. Pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi, 

                    perkusi dan auskultasi)

2. Validasi data

                Membbandingkan dengan kondisi normalnya

                Baik data objektif maupun data subjektif

Contoh :

Data Subjektif :

     Klien mengatakan  tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari  seperti makan , mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, dan sulit menggerakan jari-jari

Data Objektif :

                - Fleksi siku 70 º

                - genggaman tangan lemah

                - Skala aktivitas  2

                - Kekuatan otot skala 2

               

3. Identifikasi masalah

                Merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian  setelah dilakukan validasi data dengan mengidentifikasi masalah yg mengalami gangguan yg ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan.

                Contoh identifikasi masalah :

                Data subjektif :

                Pasien mengatakan  tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dg menggunakan bantuan, sulit menggerakan jari-jari saya

                Data objektif :

                - Fleksi siku 70 º

                - genggaman tangan lemah

                - Skala aktivitas  2

                - Kekuatan otot skala 2

Hasil identifikasi masalah :

Pola aktivitas dan latihan mengalami gangguan, kemungkinan masalah

keperawatan adalah gangguan  mobilitas fisik

               

•          Pendokumentasi diagnosa keperawatan
NANDA

1. Aktual

                Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg  data klinik yang ditemukan yg telah divalidasikan melalui batasan  karakteristik mayor yg diidentifikasikan

                Syarat:

                Harus ada unsur PES(problem, etiologi & Symptom)

                Harus memenuhi karakteristik mayor 80-100%

                dan sebagian karakteristik minor

                Contoh :

                Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dg kehilangan cairan secara abnormal

                Misal harus ada data: Muntah,diare, dan turgor jelek selama 3 hari

2. Resiko

                Menjelaskan masalah kesehatan  yang nyata akan terjadi  jika tidak dilakukan intervensi

                syarat:

                ada unsur PE (problem dan etiologi)

                Contoh:

   Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dg diare yang terus-menerus

3. Kemungkinan

                Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan  kemungkinan. Pd keadaan ini  masalah dan faktor pendukung belum ada  tapi sudah ada faktor yg dapat  menimbulkan masalah

                Syarat :

                Adanya unsur P(problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada/ perlu data tambahan

                Contoh :

                Gangguan konsep diri

4. Diagnosa keperawatan sehat-sejahtera (Wellness)

                Menurut
Nanda diagnosis keperawatan sehat adalah:

                Ketentuan klinis mengenai individu, kelompok  atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.

                 Contoh :

                Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan  kurangnya pengetahuan  tentang peran sebagai orang tua (Linda Jual C,1995)

5. Diagnosa keperawatan Sindrom

                Menurut nanda diagnosa keperawatan Sindrom adalah :

                Diagnosa keperawatan yang terdiri dari  sekelompok diagnosis keperawatan  aktual atau risiko tinggi  yang diduga  akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu

                Contoh :

                Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)

•          Dokumentasi
Tahap perencanaan

A. Penentuan prioritas diagnosis

B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan

C. Menentukan rencana tindakan

•          A. Penentuan prioritas diagnosis:

1. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam klien)

                Dibagi menjadi:

                Prioritas tinggi

                Prioritas tinggi mencerminkan  situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas

Prioritas sedang :

   Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan

Prioritas Rendah:

   Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yg spesifik seperti masalah keuangan

2. Berdasarkan kebutuhan maslow

                 

                Maslow menentukan prioritas diagnosis yg akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan:

                Fisiologis

                Keamanan dan keselamatan

                Mencintai dan dicintai

                Harga diri

                Aktualisasi diri

               

•          B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan

Komponen merumuskan tujuan :

S : Subjek (perilaku pasien yang diamati)

P : Predikat (kondisi yang melengkapi pasien)

K : Kriteria (kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan pencapaian tujuan)

K : Kondisi (sesuatu yang menyebabkan suatu asuhan diberikan)

W : Waktu (yang ingin dicapai)

Contoh :

Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

Tujuan :

Klien                              : subjek

Mampu mengeluarkan  : kata kerja yang dapat diukur

Sekret paru                   : hasil

Tanpa bantuan             : kriteria

Pada tgl....                    : target waktu

Kriteria hasil :

Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing, ronchi, frekuensi nafas 16-20x/ menit iramanya teratur,pola pernafasan teratur, tidak terdapt batuk, sianosis tidak ada.

•          C. Penentuan rencana tindakan

Syarat pendokumentasian rencana tindakan:

                - ada unsur tanggal

                - kata kerja yang dapat diukur, dilihat,  

                  dirasakan dan didengar

                - Subjek

                - tanda tangan perawat

Ada 4 tpe dalam merumuskan rencana keperawatan

1. Tipe diagnostik

                Tipe ini menilai kemungkinan  klien kearah pencapaian kriteria hasil dg observasi        secara   langsung

                Contoh :

                Kaji ROM ekremitas atas klien

2. Tipe terapeutik

                Menggambarkan tindakan yg dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah

                Contoh :

                Lakukan ROM pasif pada kaki kiri

3. Tipe penyuluhan

                Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dg membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yg mempermudah pemecahan masalah

                Contoh :

                Ajarkan klien menggunakan walker

4. Tipe rujukan

                Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer  dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan

                Contoh :

                Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tanggal…..

Contoh rencana tindakan:

1. Kaji ROM ektremitas atas klien pada tgl ….
2. Lakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
3. Ajarkan klien menggunakan walker pada tgl..
4. Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tgl …

•          Dokumentasi tindakan keperawatan

Jenis tindakan keperawatan :

1. Tindakan keperawatan mandiri
2. Tindakan keperawatan kolaboratif

Contoh tindakan keperawatan:

1. Mengkaji ROM ektremitas atas klien
2. Melakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
3. Mengajarkan klien menggunakan walker
4. Konsultasi  dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker

•          Dokumentasi Evaluasi

Evaluasi Sumatif :

Merupakan rekapitulasi  dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan  yang direncanakan pada tahap perencanaan.

Evaluasi juga  sebagai alat ukur  suatu tujuan yg mempunyai kriteria tertentu yg membuktikan  apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian

Contoh penulisan Evaluasi:

1. Tujuan tercapai :

                Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan  perubahan dan kemajuan sesui dg kriteria yg telah ditetapkan.

                Contoh :

                Evaluasi tgl …

                S : Sekarang saya membatukan keluar dahak dalam dada saya

                O : Paru-paru bersih pada auskultasi

                A  : Gangguan bersihan jalan nafas teratasi

                P  :  -

2. Tujuan tercapai sebagian

                Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secar a keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya

                Contoh :

                S : Sekarang saya membatukan tetapi dahak      

                                yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya

                O : Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas       abnormal seperti crakles masih ada sedikit,         pernafasan teratur

                A : gangguan bersihan jalan nafas masih ada (tujuan       tercapai sebagian)

                P. Lanjutkan intervensi nomer ….,…..

3. Tujuan tidak tercapai

                Dikatakan tidak tercapai apabila  tidak menunjukan  adnya perubahan  kearah kemajuan sebagaimana kriteria yg diharapkan

                Contoh penulisan:

                S : Sekarang saya tetap batuk dan dahak yang   

                                keluar tetap banyak tersisa dalam dada saya

                O : Paru-paru pd auskultasi masih ada bunyi nafas            abnormal seperti crakles, frekwensi pernafasan 24 x                 /menit, pernafasan irreguler

                A : Gangguan bersihan jalan nafas tetap ada (tujuan       tidak tercapai)

                p : Lanjutkan intervensi nomer …,….

BPH

PEMASANGAN KATETER URINE BATASAN Tindakan memasukkan kateter/selang ke dalam kandung kemih TUJUAN 1.Mengosongkan kandung kemih 2. Memasukkan cairan ke kandung kemih 3.Diagnostik PRINSIP 1.     Steril 2.     Fiksasi balon kateter hanya jika selang kateter sudah berada di dalam kandung kemih 3.     Kateter urine jangan di paksakan masuk atau keluar (cabut) jika ada tahanan 4.     Privasi          ALAT- ALAT 1.     Sarung tangan karet steril 2.     Sarung tangan karet bersih 3.     Set kateter dan urine bag 4.     Jelly 5.     Spuit berisi aquades/nacl steril untuk mengisi balon kateter 6.     Cairan antiseptic 7.     Kapas/kassa dan cairan pembersih 8.     Kom bersih 9.     Bengkok 10.                        Alas bokong 11.                        Pengikat atau penggantung urine bag 12.                        Sampiran 13.                        Tempat specimen jika di perlukan

TINDAKAN 1.     Berdoa 2.     Validasi perlunya prosedur pada status medis atau rencana keperawatan 3.     Siapkan diri perawat/mahasiswa a.     Penguasaan konsep b.    Perhatikan precaution terhadap bahaya infeksi dengan mencuci tangan c.      Jaga keselamatan dan keamanan diri terhadap bahaya fisik selama tindakan 4.     Berikan salam terapeutik 5.     Siapkan alat sesuai prosedur dan dekatkan ke samping tempat tidur klien 6.     Siapkan klien a.     Bina hubungan saling percaya b.    Rumuskan kontrak tindakan c.      Dukung privasi klien d.    Bila memungkinkan ,ajak klien bekerja sama dalam prosedur ini 7.     Siapkan tempat tidur klien 8.     Minta bantuan asisten bila di perkirakan tindakan tidak dapat di lakukan sendiri 9.     Atur posisi klien(wanita: posisi dorsal recumpent, pria : posisi supine dengankaki abduksi ) 10.                         Letakkan pengalas di bawah bokong klien 11.                        Tutup area pinggang kecuali daerah perineal dengan kain penutup/selimut klien 12.                        Gunakan sarung tangan bersih ,lakukan perawatan perineum/ area pemasangan kateter 13.                        Buka set kateter urine dan alat2 steril lainnya, tempatkan pada tempat steril 14.                        Gunakan sarung tangan steril. Buka bungkusan kateter urine steril.Cek apakah balon berkembang sempurna dengan memasukkan cairan dan tarik semua cairan kembali ke spuit 15.                        Pegang kateter dan berikan jelly di ujung keteter ( dengan meminta bantuan atau di lakukan sendiri dengan tetap mempertahankan tehnik steril ) 16.                        Masukkan kateter ke dalam uretra secara perlahan sampai urine mengalir keluar, jangan paksakan jika ada hambatan. Untuk pria posisikan penis tegak lurus 90 derajat dengan tubuh saat memasukkan kateter. Masukkan kateter sepanjang 7,5 -9 cm untuk wanita dewasa atau 22,5 cm untuk laki-laki dewasa

17.                        Pegang selang kateter 2 cm dari muara meatus uretra agar          kateter tidak terdorong lagi keluar 18.                        Setelah urine mengalir, minta asisten untuk menyambungkan selang kateter ke urine bag 19.                        Sambil tetap mempertahankan posisi kateter,minta bantuan atau di lakukan sendiri, masukkan aquades/ nacl steril untuk memfiksasa kateter. Tarik kateter perlahan untuk memastikan kateter sudah terfiksasi dengan baik di dalam kandung kemih. 20.                        Lepas sarung tangan, lakukan fiksasi luar  kateter urine dengan plester di daerah paha 21.                        Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari klien 22.                        Rapikan alat dan klien 23.                        Cuci tangan 24.                        Dokumentasikan hasil tindakan 25.                        Terminasi tindakan (evaluasi dan tanggapi respon klien serta rencanakan/kontrak tindakan selanjutnya) 26.                        Berdoa