ASUHAN KEPERAWATAN KLINIK

CARA MEMBUAT ASUHAN KEPERAWATAN KLINIS

A. PENGKAJIAN

 a. Data Dasar

     Mencakup identitas pasien secara lengkap yg dapat di kaji dari pasien,keluarga atau catatan medis/list pasien

b. Riwayat Penyakit

    1. Keluhan utama

        Keluhan utama adl kel yg paling di keluhkan saat pengkajian

        Keluhan utama hanya satu keluhan yg di tuliskan yg lain adl keluhan penyerta (jg du tulis di sini)

    2. Riwayat Penyakit Sekarang

        Tuliskan seluruh riwayat penyakit saat  ini ,dari mulai timbul keluhan sampai kondisi saat ini

        RPS harus mencakup PQRST,

    3. Riwayat Peny. Masa lalu

        Tuliskan riwayat penyakit yg pernah di derita sebelum sakit saat ini,riwayat peny. dahulu tidak berhub.

        dg penyaki yg ada sekarang

    4. Riwayat Peny.Keluarga

        Gali riwayat peny. keluarga separti yg di derita klien saat ini dan penyakit2 keturunan spt Hipertensi,DM 

       dll

c. Riwayat Psikososial dan Spiritual

    1. Konsep diri

        Perasaan selama di rawat di rumah sakit

    2. Support System

       Apakah ada dukungan orang lain yg mendorong kesembuhan peny.klien

   3. Komunikasi

       Apakah klien dapat berkomunikasi dg baik? kooperatif/ tidak sadar

   4. Sistem nilai dan kepercayaan

       Apakah klien sering menjalankan ibadah keagamaan

d. Pola Kebiasaan sehari hari

   apakah ada perbedaan pola sebelum dan saat sakit

  1. Pola nutrisi

  2. Pola Cairan

  3. Pola Eliminasi

  4. Pola Personal Hygiene

  5. Pola Istirahat dan tidur

  6. Pola Aktivitas dan Latihan

e. Pengkajian Fisik

  1. Pemeriksaan Umum

      Periksa kesadaran dan TTV

  2. Pemeriksaan fisik Persistem

      Kaji dg teliti setiap sistem dg inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi  tulis hasilnya baik normal maupun ada 

      kelainan.

     a. Sistem Penglihatan

     b. Sistem Pendengaran

     c. Sistem Pernafasan

     d. Sistem Kardiovaskuler

     e. Sistem Pencernaan

    f. Sistem Neurologi

   g. Sistem Integumen

      dll

f. Pemeriksaan Penunjang

  Tulis semua hasil dari pemeriksaan penunjang yg ada

  a. Hasil Laboratorium

  b. Hasil X Ray,CT Scan,BNO,dll tulis hasil

g. Penatalaksanaan Medis

  Tulis semua obat2an yg di pakai.Nama obat,dosis dan pemberiannya

h. Analisa Data

   Analisa data terdiri 3 hal yaitu :Problem,Etiologi dan Symptom(gejala)

i. Diagnosa Keperawatan

  Urutkan diagnosa keperawatan berdasar Prioritas masalah

  Masalah di prioritaskan berdasarkan tingkat kegawat daruratan/hal mana yg mengancam jiwa pasien

  Anda dapat memprioritaskan berdasarkan:

   * Airway... kaji apakah ada gangguan di jalan nafasnya?

   * Breating... kaji apakah ada gangguan di pola nafasnya?

   * Sirkulasi..kaji apakah ada gangguan dalam sirkulasi darah?

   * Disability...kaji apakah ada hal yg membuat klien selalu tergantung orang lain atau ggn fungsi tubuh?

www.maknajiwa.blogspo

t.com/info bambang Hermanto hp:085669780103/08127924881