Cara dokumentasi proses keperawatan
Pendokumentasi pengkajian
- Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan dimencakup data tentang biopiskososial dan spiritual dari klien, data yg berhubungan dg masalah klien serta data tentang faktor-faktor yang berhubungan dg klien seperti data tentang kluarga, lingkungan yang ada.
“Dalam pengumpulan data perangkat atau format dapat disesuaikan dengan kebutuhan klien “
Pengumpulan data dapat dilakukan dg cara:
1. Wawancara
2. Observasi
3. Konsultasi dg spesialis bagian yg
mengalami gangguan
4. Pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi,
perkusi dan auskultasi)
2. Validasi data
Membbandingkan dengan kondisi normalnya
Baik data objektif maupun data subjektif
Contoh :
Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan , mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, dan sulit menggerakan jari-jari
Data Objektif :
- Fleksi siku 70 º
- genggaman tangan lemah
- Skala aktivitas 2
- Kekuatan otot skala 2
3. Identifikasi masalah
Merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian setelah dilakukan validasi data dengan mengidentifikasi masalah yg mengalami gangguan yg ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan.
Contoh identifikasi masalah :
Data subjektif :
Pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dg menggunakan bantuan, sulit menggerakan jari-jari saya
Data objektif :
- Fleksi siku 70 º
- genggaman tangan lemah
- Skala aktivitas 2
- Kekuatan otot skala 2
Hasil identifikasi masalah :
Pola aktivitas dan latihan mengalami gangguan, kemungkinan masalah
keperawatan adalah gangguan mobilitas fisik
• Pendokumentasi diagnosa keperawatan
NANDA
- Aktual
Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yang ditemukan yg telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yg diidentifikasikan
Syarat:
Harus ada unsur PES(problem, etiologi & Symptom)
Harus memenuhi karakteristik mayor 80-100%
dan sebagian karakteristik minor
Contoh :
Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dg kehilangan cairan secara abnormal
Misal harus ada data: Muntah,diare, dan turgor jelek selama 3 hari
2. Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
syarat:
ada unsur PE (problem dan etiologi)
Contoh:
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dg diare yang terus-menerus
3. Kemungkinan
Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pd keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yg dapat menimbulkan masalah
Syarat :
Adanya unsur P(problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada/ perlu data tambahan
Contoh :
Gangguan konsep diri
- Diagnosa keperawatan sehat-sejahtera (Wellness)
Menurut
Nanda diagnosis keperawatan sehat adalah:
Ketentuan klinis mengenai individu, kelompok atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.
Contoh :
Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang peran sebagai orang tua (Linda Jual C,1995)
- Diagnosa keperawatan Sindrom
Menurut nanda diagnosa keperawatan Sindrom adalah :
Diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu
Contoh :
Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)
• Dokumentasi
Tahap perencanaan
A. Penentuan prioritas diagnosis
B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan
C. Menentukan rencana tindakan
• A. Penentuan prioritas diagnosis:
- Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam klien)
Dibagi menjadi:
Prioritas tinggi
Prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas
Prioritas sedang :
Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan
Prioritas Rendah:
Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yg spesifik seperti masalah keuangan
2. Berdasarkan kebutuhan maslow
Maslow menentukan prioritas diagnosis yg akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan:
Fisiologis
Keamanan dan keselamatan
Mencintai dan dicintai
Harga diri
Aktualisasi diri
• B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan
Komponen merumuskan tujuan :
S : Subjek (perilaku pasien yang diamati)
P : Predikat (kondisi yang melengkapi pasien)
K : Kriteria (kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan pencapaian tujuan)
K : Kondisi (sesuatu yang menyebabkan suatu asuhan diberikan)
W : Waktu (yang ingin dicapai)
Contoh :
Diagnosa keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
Tujuan :
Klien : subjek
Mampu mengeluarkan : kata kerja yang dapat diukur
Sekret paru : hasil
Tanpa bantuan : kriteria
Pada tgl.... : target waktu
Kriteria hasil :
Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing, ronchi, frekuensi nafas 16-20x/ menit iramanya teratur,pola pernafasan teratur, tidak terdapt batuk, sianosis tidak ada.
• C. Penentuan rencana tindakan
Syarat pendokumentasian rencana tindakan:
- ada unsur tanggal
- kata kerja yang dapat diukur, dilihat,
dirasakan dan didengar
- Subjek
- tanda tangan perawat
Ada 4 tpe dalam merumuskan rencana keperawatan
- Tipe diagnostik
Tipe ini menilai kemungkinan klien kearah pencapaian kriteria hasil dg observasi secara langsung
Contoh :
Kaji ROM ekremitas atas klien
2. Tipe terapeutik
Menggambarkan tindakan yg dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah
Contoh :
Lakukan ROM pasif pada kaki kiri
3. Tipe penyuluhan
Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dg membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yg mempermudah pemecahan masalah
Contoh :
Ajarkan klien menggunakan walker
4. Tipe rujukan
Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan
Contoh :
Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tanggal…..
Contoh rencana tindakan:
- Kaji ROM ektremitas atas klien pada tgl ….
- Lakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
- Ajarkan klien menggunakan walker pada tgl..
- Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tgl …
• Dokumentasi tindakan keperawatan
Jenis tindakan keperawatan :
- Tindakan keperawatan mandiri
- Tindakan keperawatan kolaboratif
Contoh tindakan keperawatan:
- Mengkaji ROM ektremitas atas klien
- Melakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
- Mengajarkan klien menggunakan walker
- Konsultasi dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker
• Dokumentasi Evaluasi
Evaluasi Sumatif :
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan.
Evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yg mempunyai kriteria tertentu yg membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian
Contoh penulisan Evaluasi:
- Tujuan tercapai :
Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan perubahan dan kemajuan sesui dg kriteria yg telah ditetapkan.
Contoh :
Evaluasi tgl …
S : Sekarang saya membatukan keluar dahak dalam dada saya
O : Paru-paru bersih pada auskultasi
A : Gangguan bersihan jalan nafas teratasi
P : -
2. Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secar a keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya
Contoh :
S : Sekarang saya membatukan tetapi dahak
yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya
O : Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles masih ada sedikit, pernafasan teratur
A : gangguan bersihan jalan nafas masih ada (tujuan tercapai sebagian)
P. Lanjutkan intervensi nomer ….,…..
3. Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukan adnya perubahan kearah kemajuan sebagaimana kriteria yg diharapkan
Contoh penulisan:
S : Sekarang saya tetap batuk dan dahak yang
keluar tetap banyak tersisa dalam dada saya
O : Paru-paru pd auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles, frekwensi pernafasan 24 x /menit, pernafasan irreguler
A : Gangguan bersihan jalan nafas tetap ada (tujuan tidak tercapai)
p : Lanjutkan intervensi nomer …,….
