ASUHAN KEPERAWATAN

    Cara dokumentasi proses keperawatan

    Pendokumentasi pengkajian

1. Pengumpulan data

                Data yang dikumpulkan dimencakup data tentang  biopiskososial dan spiritual dari klien, data yg berhubungan dg masalah klien serta data tentang faktor-faktor yang berhubungan dg klien seperti data tentang kluarga, lingkungan yang ada.

                “Dalam pengumpulan data perangkat atau format dapat disesuaikan dengan kebutuhan klien “

Pengumpulan data dapat dilakukan dg cara: 

                1. Wawancara

                2. Observasi

                3. Konsultasi dg spesialis bagian yg  

                    mengalami gangguan

                4. Pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi, 

                    perkusi dan auskultasi)

2. Validasi data

                Membbandingkan dengan kondisi normalnya

                Baik data objektif maupun data subjektif

Contoh :

Data Subjektif :

     Klien mengatakan  tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari  seperti makan , mandi secara mandiri tetapi dengan menggunakan bantuan, dan sulit menggerakan jari-jari

Data Objektif :

                - Fleksi siku 70 º

                - genggaman tangan lemah

                - Skala aktivitas  2

                - Kekuatan otot skala 2

               

3. Identifikasi masalah

                Merupakan kegiatan terakhir dari tahap pengkajian  setelah dilakukan validasi data dengan mengidentifikasi masalah yg mengalami gangguan yg ada dimulai dari pengkajian pola fungsi kesehatan.

                Contoh identifikasi masalah :

                Data subjektif :

                Pasien mengatakan  tidak dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi secara mandiri tetapi dg menggunakan bantuan, sulit menggerakan jari-jari saya

                Data objektif :

                - Fleksi siku 70 º

                - genggaman tangan lemah

                - Skala aktivitas  2

                - Kekuatan otot skala 2

Hasil identifikasi masalah :

Pola aktivitas dan latihan mengalami gangguan, kemungkinan masalah

keperawatan adalah gangguan  mobilitas fisik

               

•          Pendokumentasi diagnosa keperawatan
NANDA

1. Aktual

                Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg  data klinik yang ditemukan yg telah divalidasikan melalui batasan  karakteristik mayor yg diidentifikasikan

                Syarat:

                Harus ada unsur PES(problem, etiologi & Symptom)

                Harus memenuhi karakteristik mayor 80-100%

                dan sebagian karakteristik minor

                Contoh :

                Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dg kehilangan cairan secara abnormal

                Misal harus ada data: Muntah,diare, dan turgor jelek selama 3 hari

2. Resiko

                Menjelaskan masalah kesehatan  yang nyata akan terjadi  jika tidak dilakukan intervensi

                syarat:

                ada unsur PE (problem dan etiologi)

                Contoh:

   Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dg diare yang terus-menerus

3. Kemungkinan

                Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan  kemungkinan. Pd keadaan ini  masalah dan faktor pendukung belum ada  tapi sudah ada faktor yg dapat  menimbulkan masalah

                Syarat :

                Adanya unsur P(problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada/ perlu data tambahan

                Contoh :

                Gangguan konsep diri

4. Diagnosa keperawatan sehat-sejahtera (Wellness)

                Menurut
Nanda diagnosis keperawatan sehat adalah:

                Ketentuan klinis mengenai individu, kelompok  atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik.

                 Contoh :

                Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan  kurangnya pengetahuan  tentang peran sebagai orang tua (Linda Jual C,1995)

5. Diagnosa keperawatan Sindrom

                Menurut nanda diagnosa keperawatan Sindrom adalah :

                Diagnosa keperawatan yang terdiri dari  sekelompok diagnosis keperawatan  aktual atau risiko tinggi  yang diduga  akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu

                Contoh :

                Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)

•          Dokumentasi
Tahap perencanaan

A. Penentuan prioritas diagnosis

B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan

C. Menentukan rencana tindakan

•          A. Penentuan prioritas diagnosis:

1. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam klien)

                Dibagi menjadi:

                Prioritas tinggi

                Prioritas tinggi mencerminkan  situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas

Prioritas sedang :

   Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien seperti masalah higiene perseorangan

Prioritas Rendah:

   Prioritas ini menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung dengan prognosis dari suatu penyakit yg spesifik seperti masalah keuangan

2. Berdasarkan kebutuhan maslow

                 

                Maslow menentukan prioritas diagnosis yg akan direncanakan berdasarkan kebutuhan diantaranya kebutuhan:

                Fisiologis

                Keamanan dan keselamatan

                Mencintai dan dicintai

                Harga diri

                Aktualisasi diri

               

•          B. Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan

Komponen merumuskan tujuan :

S : Subjek (perilaku pasien yang diamati)

P : Predikat (kondisi yang melengkapi pasien)

K : Kriteria (kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan pencapaian tujuan)

K : Kondisi (sesuatu yang menyebabkan suatu asuhan diberikan)

W : Waktu (yang ingin dicapai)

Contoh :

Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

Tujuan :

Klien                              : subjek

Mampu mengeluarkan  : kata kerja yang dapat diukur

Sekret paru                   : hasil

Tanpa bantuan             : kriteria

Pada tgl....                    : target waktu

Kriteria hasil :

Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan seperti whezing, ronchi, frekuensi nafas 16-20x/ menit iramanya teratur,pola pernafasan teratur, tidak terdapt batuk, sianosis tidak ada.

•          C. Penentuan rencana tindakan

Syarat pendokumentasian rencana tindakan:

                - ada unsur tanggal

                - kata kerja yang dapat diukur, dilihat,  

                  dirasakan dan didengar

                - Subjek

                - tanda tangan perawat

Ada 4 tpe dalam merumuskan rencana keperawatan

1. Tipe diagnostik

                Tipe ini menilai kemungkinan  klien kearah pencapaian kriteria hasil dg observasi        secara   langsung

                Contoh :

                Kaji ROM ekremitas atas klien

2. Tipe terapeutik

                Menggambarkan tindakan yg dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah

                Contoh :

                Lakukan ROM pasif pada kaki kiri

3. Tipe penyuluhan

                Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dg membantu klien untuk memperoleh tingkah laku individu yg mempermudah pemecahan masalah

                Contoh :

                Ajarkan klien menggunakan walker

4. Tipe rujukan

                Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer  dalam perawatan klien dalam anggota tim kesehatan

                Contoh :

                Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tanggal…..

Contoh rencana tindakan:

1. Kaji ROM ektremitas atas klien pada tgl ….
2. Lakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
3. Ajarkan klien menggunakan walker pada tgl..
4. Konsul dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker pada tgl …

•          Dokumentasi tindakan keperawatan

Jenis tindakan keperawatan :

1. Tindakan keperawatan mandiri
2. Tindakan keperawatan kolaboratif

Contoh tindakan keperawatan:

1. Mengkaji ROM ektremitas atas klien
2. Melakukan ROM pasif pd tangan kiri klien 4 kali sehari
3. Mengajarkan klien menggunakan walker
4. Konsultasi  dg ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker

•          Dokumentasi Evaluasi

Evaluasi Sumatif :

Merupakan rekapitulasi  dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan  yang direncanakan pada tahap perencanaan.

Evaluasi juga  sebagai alat ukur  suatu tujuan yg mempunyai kriteria tertentu yg membuktikan  apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian

Contoh penulisan Evaluasi:

1. Tujuan tercapai :

                Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukan  perubahan dan kemajuan sesui dg kriteria yg telah ditetapkan.

                Contoh :

                Evaluasi tgl …

                S : Sekarang saya membatukan keluar dahak dalam dada saya

                O : Paru-paru bersih pada auskultasi

                A  : Gangguan bersihan jalan nafas teratasi

                P  :  -

2. Tujuan tercapai sebagian

                Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secar a keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya

                Contoh :

                S : Sekarang saya membatukan tetapi dahak      

                                yang keluar masih ada sedikit dalam dada saya

                O : Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas       abnormal seperti crakles masih ada sedikit,         pernafasan teratur

                A : gangguan bersihan jalan nafas masih ada (tujuan       tercapai sebagian)

                P. Lanjutkan intervensi nomer ….,…..

3. Tujuan tidak tercapai

                Dikatakan tidak tercapai apabila  tidak menunjukan  adnya perubahan  kearah kemajuan sebagaimana kriteria yg diharapkan

                Contoh penulisan:

                S : Sekarang saya tetap batuk dan dahak yang   

                                keluar tetap banyak tersisa dalam dada saya

                O : Paru-paru pd auskultasi masih ada bunyi nafas            abnormal seperti crakles, frekwensi pernafasan 24 x                 /menit, pernafasan irreguler

                A : Gangguan bersihan jalan nafas tetap ada (tujuan       tidak tercapai)

                p : Lanjutkan intervensi nomer …,….